금감원, 체외충격파 치료 분쟁조정기준 마련

금융감독원이 대표적인 근골격계 질환 치료법인 체외충격파에 대한 실손보험 분쟁조정기준을 마련했다.

체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환에 적용되는 치료법으로 대표적인 건강보험 비급여 항목이다. 보건당국은 7월1일부터 남용 우려가 큰 비급여 항목의 수가와 횟수를 조정하는 ‘도수치료 관리급여 지정’ 시행을 앞두고 있다. 금감원은 이 경우 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 환자들에게 권할 유인이 커진다고 보고, 분쟁조정기준을 마련했다고 24일 밝혔다.

이에 앞서 보건복지부와 대한의사협회는 관련 논의를 거쳐 ‘체외충격파치료 가이드라인’을 마련했고 7월1일부터 시행을 앞두고 있다.

금감원은 체외 충격파치료 가이드라인을 기반으로 분쟁조정기준을 마련했다. 구체적으로 ▲치료대상 ▲치료횟수·방법 ▲치료 금지대상 조건을 충족하고 보험사기 정황이 없다면 치료 필요성을 인정하기로 했다.

치료대상은 ▲어깨관절(석회성 건염/회전근개 건변증) ▲팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염) ▲고관절(대전자 통증 증후군) ▲슬관절(슬개건염) ▲발목관절(아킬레스건염) ▲족부(족저근막염) ▲척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 7개 부위 대상 ‘질환’만 인정한다.

치료횟수·방법은 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내에서 시행한 치료로 제한한다. 또 같은 회차에서 여러 부위를 치료하는 경우에도 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상한다. ‘연간’ 산정 기준은 체외충격파 가이드라인이 시행되는 7월1일 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 1년을 계산한다.

치료 금지대상은 ▲출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우 ▲치료 부위의 종양, 감염조직, 임신 ▲급성 골절·파열 ▲18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수부위다. 여기에 해당하는 환자 또는 부위에 적용된 치료는 보장 대상으로 인정받지 못한다.

금감원은 체외충격파치료 분쟁조정기준을 보건당국의 체외충격파 치료 가이드라인 시행시기인 7월1일부터 시행할 예정이라고 밝혔다. 분쟁조정기준 주요 내용은 금감원 홈페이지 상 ‘분쟁조정정보’ 메뉴에 게시할 예정이다.

김해대 기자 hdae@nongmin.com